Feuille inscription tournoi de Sixte du 27 Juin 2010

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BULLETIN D’INSCRIPTION 11 ème Tournoi de Sixte 27 juin 2010

Je soussigné…………………………….. engage une équipe pour le tournoi de sixte
de l’A S Noordpeene/Zuytpeene, et joins un chèque de 64 Euros libellé au nom de
l’A S Noordpeene/Zuytpeene.

Bulletin à adresser à :
Stéphane PERSYN,
38 Rue de la rouge clé
62 500 SAINT MARTIN AU LAERT.
03 21 38 04 90 / 06 99 33 39 58

NOM DE L’EQUIPE : ………………………………………………………….

RESPONSABLE DE L’EQUIPE :
Nom :…………………………………………Prénom…………………………..
Club…………………………………………..N ° licence ……………………….
Adresse …………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………

Téléphone : ( indispensable ): ...../....../......./....../........
Adresse Mail ………………………………………………….

Date et Signature :

Nom – Prénom N° Licence
1
2
3
4
5
6
7
8

L’inscription sera définitivement confirmée à réception du bulletin complètement renseigné et du règlement de 64 euros.
Les 24 premières équipes par ordre de réception des documents seront enregistrées

Reçu le[b]